Processos contra planos de saúde crescem e justiça paulista cria núcleo de conciliação

Diante do aumento de ações judiciais contra planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) lançou um novo programa de conciliação entre operadoras e clientes. A iniciativa busca estimular os acordos para encerrar processos em andamento e evitar a abertura de novos litígios.

"A cada 25 minutos, o judiciário paulista recebe uma nova ação contra plano de saúde", afirma a desembargadora Maria Lúcia Pizzotti, coordenadora do Núcleo Permanente de Mediação (Nupemec) do tribunal e responsável pela coordenação do projeto.

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Negativa de cobertura assistencial, reajustes abusivos e recusas de pedidos de medicamentos ou cirurgias estão entre as principais razões para as disputas na Justiça. Segundo a magistrada, em 90% dos casos as empresas saem derrotadas no final do processo.

"É um processo longo, caro e que normalmente enseja perícia médica, então tudo fica muito complicado. Isso vem a trazer um custo muito alto para as empresas de planos de saúde e uma não resposta para o consumidor, porque enquanto o processo está tramitando ele não tem resposta e às vezes são procedimentos emergenciais", diz Pizzotti.

A conciliação poderá ser solicitada tanto por clientes quanto por empresas por meio de uma plataforma no site do TJ-SP. Em seguida, o setor de solução de conflitos do judiciário agendará uma sessão virtual com a presença de um mediador especializado em casos de saúde. O Nupemec recebeu 17 pedidos para agendamento de sessões desde o lançamento do programa, em 16 de novembro.

Dados do TJ-SP indicam crescimento da judicialização contra operadoras de saúde suplementar. De janeiro a outubro de 2023, o judiciário paulista recebeu 18.628 novas ações, número que supera em 17% o volume registrado no mesmo período do ano passado.

Para Pizzotti, o aumento da judicialização é um reflexo da lei que tornou obrigatória a cobertura de tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sancionada em setembro do ano passado, a legislação definiu que a lista de procedimentos não é taxativa, e que serve apenas como referência.

A avaliação é compartilhada pelo advogado José Luiz Toro da Silva, vice-presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-SP), que prevê um impacto ainda maior da medida no futuro.

"Até então, a gente tinha como calcular o preço do plano de saúde, porque sabia o que ia ser coberto, Agora, com o rol sendo exemplificativo, uma das consequências é o aumento cada vez maior do preço dos planos de saúde", afirma Toro, que atua como consultor jurídico da União Nacional Instituições Autogestão em Saúde (Unidas), entidade que representa planos sem finalidades lucrativas.

Procurada, a Federação Nacional da Saúde Suplementar (Fenasaúde), representante dos principais planos de saúde do país, afirma que considera a mediação um instrumento eficaz para a solução e prevenção de litígios. De acordo com o TJ-SP, o índice de conciliações para ações em andamento é de 28%, e chega a 75% quando o acordo ocorre em fase pré-processual.

A organização ressalta ainda que a "adesão a iniciativas desta natureza é livre às operadoras, conforme suas particularidades operacionais e processos internos". O tribunal já recebeu o cadastro de 43 empresas.

"A entidade destaca, ainda, que todas as suas associadas oferecem canais de atendimento e ouvidoria para esclarecimentos, resposta a dúvidas, tratativas e busca de pronta solução de casos diversos, sem que seja necessário acionar o Judiciário. Além disso, ressalta a eficácia do processo de mediação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com índices de resolubilidade superiores a 90%", conclui, em nota.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), por sua vez, pontua que suas associadas apoiam iniciativas de conciliação, assim como todas as alternativas de solução de conflitos, mas que as empresas ainda estão analisando a adesão ao programa do TJ-SP.