Nova lei muda regras dos planos de saúde: veja o que você ganha com isso

Entraram em vigor no último dia 1º as novas regras para o relacionamento entre as operadoras e os beneficiários de planos de saúde. A informação foi divulgada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A atualização tem como objetivo proporcionar uma melhor experiência aos consumidores e garantir mais agilidade no atendimento às suas demandas.

Regulamentadas pela Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, as mudanças se baseiam nos princípios da fiscalização responsiva, com foco na prevenção de falhas e na promoção de boas práticas no setor.

Requisitos

Com a nova norma, os planos deverão cumprir os seguintes requisitos em relação aos seus beneficiários:

Tratar solicitações que não envolvam cobertura de procedimentos;

Permitir que os beneficiários acompanhem online o andamento de suas solicitações;

Divulgar informações de forma clara nos sites das operadoras e nos canais de atendimento, principalmente por meio da ouvidoria;

Esclarecer por escrito os motivos das negativas de cobertura, mesmo que o consumidor não solicite esse documento;

Fornecer respostas claras e dentro dos prazos definidos pela ANS.

O que muda?

Desde 1º de julho, ficou reforçado que as operadoras devem fornecer o número de protocolo ou registro ao final de cada atendimento. A novidade é que o beneficiário poderá acompanhar o andamento de sua solicitação pelo canal indicado pela operadora.

Além disso, o consumidor deve receber uma resposta conclusiva, se o procedimento foi ou não autorizado, dentro dos seguintes prazos:

Resposta imediata: para casos de urgência e emergência, conforme a legislação;

Até 10 dias úteis: para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou que exijam internação eletiva;

Até 5 dias úteis: para solicitações que não se enquadrem nos casos anteriores.

A ANS ressalta que o prazo para resposta conclusiva é diferente do prazo para a realização do procedimento. Ou seja, os prazos máximos para a execução do atendimento permanecem os mesmos.

Importante: a resposta final deve indicar claramente se o procedimento foi autorizado ou negado. Termos como "em processamento" ou "em análise" não são considerados respostas válidas, pois não são conclusivos.

A instauração de junta médica pela operadora, quando permitida por lei, pode afetar os prazos para resposta, mas não altera a garantia de atendimento.

Para outras solicitações que não envolvam cobertura de procedimentos como reajuste, cancelamento de contrato, portabilidade etc. O prazo de resposta conclusiva é de até 7 dias úteis.

As administradoras de benefícios também devem seguir as novas regras de relacionamento, dentro dos limites de suas responsabilidades com o consumidor.

Atendimento virtual

As operadoras devem oferecer canais eletrônicos de atendimento, disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais. O atendimento presencial e telefônico deve ser mantido normalmente.

Acesso à negativa de cobertura por escrito

Outro ponto importante da nova resolução é que a operadora deve disponibilizar, por escrito, toda e qualquer negativa de cobertura, independentemente de solicitação do beneficiário.

O documento deve estar em formato que permita a impressão e deve ser fácil para o beneficiário localizar e acessar.

Índice de resolutividade dos canais

A nova norma exige ainda que as operadoras meçam o índice de resolutividade dos seus canais de atendimento. A ANS poderá solicitar essas informações sempre que necessário.

Nova lei para trabalhos nos fins de semana

A nova medida exigirá que as empresas obtenham autorização por meio de acordos coletivos com os sindicatos para que seus funcionários possam atuar nesses dias.

A portaria marca uma transformação na maneira como o trabalho em datas especiais será conduzido no país. Antes, muitas atividades funcionavam sem uma regulamentação clara sobre compensações e direitos dos trabalhadores nesses dias.

Além dessa, há um novo projeto de lei que visa garantir a aposentadoria aos 55 anos para trabalhadores em condições de risco.